資料ダウンロード

介護保険負担限度額認定申請書

申請届出書類名
概要説明

施設サービスを利用したとき又は短期入所生活(療養)介護(ショートステイ)を利用したとき、介護サービス費の1割に加え、居住費、食費、日常生活費などが利用者負担になります。所得が低い方に対しては、居住費と食費について、所得に応じた自己負担の上限額(限度額)が定められており、これを超える利用者負担はありません。超えた分は「特定入所者介護サービス費」として介護保険からサービス事業所に支給されます。

減額の希望をされる場合は、申請書の提出が必要です。

申請に必要なもの

介護保険負担限度額認定申請書及び同意書
添付書類(預貯金等の確認用)

申請される介護保険被保険者の認印(配偶者が有る場合は、配偶者の認印も必要です。)

本人及び配偶者分の預貯金等の確認が必要となります。
配偶者は世帯分離している場合でも、課税状況及び預貯金等の確認が必要となりますのでご注意ください。

手数料など

不要

受付窓口

介護保険課

その他

パンフレット・料金表

料金表及び加算表
パンフレット
個人情報保護規定
特別養護老人ホーム 運営規定
短期入所生活介護 運営規定
身体的拘束等適正化のための指針
高齢者虐待防止のための指針
事故発生防止のための指針
食中毒及び感染症の予防及びまん延の防止のための指針
ハラスメント防止のための指針